為切實減輕參保患者醫(yī)療負擔, 萬安縣改革醫(yī)?；鹬Ц斗绞?，建立醫(yī)?；饘Χc醫(yī)療機構(gòu)的合理補償機制, 實行以總額預(yù)付制結(jié)算為主，單病種定額包干結(jié)算、按病種結(jié)算、按項目付費為輔結(jié)算方式的混合運用，使各種結(jié)算辦法優(yōu)勢互補，有效控制醫(yī)療費的不合增長。
一是門診特殊慢性病種采取定額付費。目前，該縣按照醫(yī)保市級統(tǒng)籌文件規(guī)定，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民門診慢性病特殊病種共有15類疾病，每種病種規(guī)定了最高限額，職工最高封頂線為3000元，最低的2000元，居民最高封頂線2400元，最低為1600元，除器官移植抗排異治療和尿毒癥（血透）兩類病種納入統(tǒng)籌基金支付外，其余的13類病種的報帳比例為85%。參保人員同時患多種門診特殊病的，只能選擇其中的一種進行申報。其結(jié)算辦法為超過病種最高限額醫(yī)療費的，以實際發(fā)生的醫(yī)療費按病種最高封頂線按規(guī)定的比例報銷，低于病種封頂線根據(jù)實際發(fā)生的醫(yī)療費按規(guī)定比例報賬。自2013年3月中旬始，在縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)增設(shè)了特殊病種刷卡功能，慢性病患者在選定的一家醫(yī)院就診醫(yī)療費可當場刷卡報賬。
二是實行按病種付費。去年5月份,該局出臺了《萬安縣按病種付費管理辦法》,將闌尾炎﹑剖宮產(chǎn)、膽囊切除等7個病種納入按病種付費管理，并在縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院兩家醫(yī)院實行。
三是推進總額預(yù)付結(jié)算辦法。去年，該局按照“總額控制、按月預(yù)留、年度考核、風險分擔”的原則，制定出《萬安縣基本醫(yī)療保險付費總額控制實施方案》。在綜合分析各定點醫(yī)療機構(gòu)前三年參保人員的住院人次、次均費用、住院率、轉(zhuǎn)院率、非醫(yī)保費用占醫(yī)療總費用比例、醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例等數(shù)據(jù)并剔除過度醫(yī)療等不合理費用后，結(jié)合醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，合理確定當年各定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)?；鹬Ц额A(yù)算總額，將年度預(yù)算總額的90%按月預(yù)付給試點協(xié)議總額控制醫(yī)療機構(gòu)。按照“結(jié)余留用、超支分擔”的原則，在保證醫(yī)療數(shù)量，質(zhì)量和安全并加強考核的基礎(chǔ)上，逐步形成費用超支由定點醫(yī)療機構(gòu)“合理分擔”，結(jié)余資金由定點醫(yī)療機構(gòu)“合理留用”的機制，充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用的積極性。
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